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LA RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE E L'ACCANIMENTO TERAPEUTICO. LA QUESTIONE DEL“LIMITE” PDF Stampa E-mail
Scritto da Silvia Berardi   
Sabato 16 Luglio 2011 09:46

La professione infermieristica e' una delle professioni in continua evoluzione, essa e' stimolata dalla metodologia scientifica, aperta al rinnovamento, ed il suo obiettivo e' il benessere della persona.

L’attività di rianimazione cardiopolmonare è un’attribuzione “storica” dell’infermiere, inoltre gli attuali ordinamenti dei diplomi di laurea prevedono l’insegnamento di moduli didattici legati all’emergenza sanitaria con l’insegnamento di manovre che vanno ben oltre la manovre rianimatorie di base. L’infermiere ha il dovere di intervenire quando se ne ravvisi la necessità in quanto questo tipo di attività è sua originaria e non deriva da una delega di funzioni.

In questo contesto vorrei far riferimento al Dott. Luca Benci (Giurista e Direttore della rivista “Diritto delle professioni sanitarie”) sull'argomento del dovere di intervenire e di intervenire correttamente.

Il mancato intervento ovvero,omissione di soccorso, ex art. 593 codice penale e, in determinate situazioni si può ipotizzare il rifiuto di atti d’ufficio.

-La prima ipotesi si verifica quando, come recita l’art. 593 c.p.

Chiunque, trovando abbandonato o smarrito un fanciullo minore degli anni dieci, o un'altra persona incapace di provvedere a se stessa, per malattia di mente o di corpo, per vecchiaia o per altra causa, omette di darne immediato avviso all'autorità è punito con la reclusione fino a tre mesi o con la multa.”

Alla stessa pena soggiace chi, trovando un corpo umano che sia o sembri inanimato, ovvero una persona ferita o altrimenti in pericolo, omette di prestare l'assistenza occorrente o di darne immediato avviso all'autorità.

Se da siffatta condotta del colpevole deriva una lesione personale, la pena è aumentata; se ne deriva la morte, la pena è raddoppiata.

-La seconda ipotesi si verifica invece, ai sensi dell’art. 328 cp.

I”l pubblico ufficiale o l’incaricato di pubblico servizio che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni.”

L’infermiere e il medico dipendenti o convenzionati con il servizio sanitario nazionale sono

considerati, ai sensi della legge penale, pubblici ufficiali o incaricati di pubblico servizio.

Una fattispecie particolare di omissione di soccorso è prevista dall’art. 189 del codice della strada che prevede che “l’utente della strada, in caso di incidente comunque ricollegabile al suo comportamento, ha l’obbligo di fermarsi e di prestare l’assistenza occorrente a coloro che, eventualmente, abbiano subito danno alla persona”. E’ da notare che rispetto al passato, il codice parla di “utente” e non più di “conducente”.

La differenza con il reato di omissione di soccorso previsto dal codice penale è evidente, sia per il soggetto coinvolto –“l’utente” e non “chiunque” – sia per la situazione descritta.

Sono previste pene più severe per questo tipo di omissione.

E’ necessario a questo punto cercare di capire di quale reato risponde l’infermiere che ometta il soccorso d’urgenza.

La questione e' in realtà controversa in quanto da un lato, non esiste più come

autonoma fattispecie incriminatrice l’omissione di atti d’ufficio o omissione d’assistenza, dall’altro l’omissione di soccorso e' un reato comune, cioe' un reato che può compiere chiunque, dall’altro nel paragrafo precedente abbiamo visto il reato di abbandono di persone incapaci.

La più attenta dottrina distingue tra:

- un infermiere che trovi una persona in pericolo, come comune cittadino (es. in un incidente stradale): egli risponderà come ogni comune cittadino di omissione di soccorso;

- l’infermiere operante nelle aziende del servizio sanitario nazionale che abbandoni il malato o il reparto: egli risponderà del reato di abbandono di persone incapaci e, se da questo comportamento ne derivi la morte anche del reato di cui all’art. ;

- l’infermiere che sia chiamato a soccorrere proprio perché egli é un infermiere, un pericolante e non vi si rechi: in questo caso sia esso esercente un servizio di pubblica necessità o incaricato di pubblico servizio egli non risponderà di alcun reato se non ricorreranno gli ambiti dell’omissione di soccorso (che nel caso di specie non ricorrono in quanto la giurisprudenza prevalente ritiene, come abbiamo visto che per commettere il reato bisogna “imbattersi”.

Lo stesso discorso si può fare per il medico, ad eccezione di due figure mediche particolari: il medico operante in un servizio di guardia medica e il medico di base, in quanto entrambi hanno lo specifico dovere di intervenire. Un tempo questo obbligo lo aveva anche il medico condotto.

Per quanto riguarda il dovere di intervenire correttamente è certo che essendo una attribuzione propria dell’infermiere egli è in obbligo di intervenire con la perizia necessaria per questo tipo di manovra. Da un punto di vista sostanziale non vi sono dubbi su questo punto. Un infermiere o un medico che intervengano con manovre inefficaci o scorrette o che provocano danni per imperizia o negligenza possono essere chiamati a risponderne. La difficoltà maggiore in questo caso è però provare l’imperizia dell’operatore impegnato nella manovra di emergenza.

In un paese come il nostro – generalmente privo di una cultura basata sull’emergenza – da un punto dei vista probatorio la situazione si fa veramente difficile e il rischio che la persona incapace non risponda di alcun chè, è veramente elevato come dimostra la casistica.”La riflessione sugli aspetti bioetici della rianimazione cardiopolmonare dedica ampio spazio, ma possiamo fare delle considerazioni preliminari.

Quando interrompere la rianimazione cardipolmonare?

La decisione di interrompere le manovre rianimatorie, qualora tale l'intervento non abbia determinato un ritorno al circolo spontaneo in tempi relativamente precoci, è condizionato da numerosi fattori:

1. intervallo tra arresto e procedure BLS;

2. intervallo tra BLS e ALS;

3. prognosi probabile e malattie sottostanti;

4. età;

5. temperatura;

6. assunzione di farmaci prima dell’arresto;

7. esistenza di condizioni trattabili;

8. ipovolemia.

L’esistenza di tutte queste variabili fa si che non vi sia un tempo minimo certo durante il quale è necessario continuare le manovre RCP e che ogni caso debba, pertanto, essere valutato singolarmente.

Come indicazione generica è stato proposto di abbandonare i tentativi di rianimazione nei pazienti con arresto cardiaco in cui l’intervallo tra l’evento e l’arrivo dell’ambulanza superi i 15 minuti; qualora non sia stato fatto nessun tentativo di RCP e l’ECG mostri un ritmo

non defibrillabile; oppure in presenza di un’asistolia continua malgrado rianimazione cardiopolmonare per più di venti minuti in paziente normotermico.

La Pretura di Genova, nel 1991 ha condannato per omicidio colposo due anestesisti e tre chirurghi per non aver protratto la RCP per un tempo di almeno trenta minuti, con la conseguente morte per arresto cardiaco di un bambino di nove anni, avvenuta durante un intervento di appendicectomia.

Tuttavia la rianimazione cardiopolmonare dovrebbe essere tentata soltanto nei pazienti

che possono avere un’elevata probabilità di successo di ritornare ad una vita accettabile, evitando di provocare solamente un precario e penoso prolungamento della vita a scapito della dignità del paziente e della serenità dei familiari.

Il sanitario nel decidere se tentare o meno un intervento rianimatorio non può fare riferimento, tuttavia, all’esistenza di criteri standardizzati; ciò nonostante pur valutando la

specificità del singolo caso, possono essere tenuti presenti i seguenti fattori:

1. prognosi del paziente a medio e lungo termine;

2. conoscenza obiettiva della precedente qualità di vita del paz.iente;

  1. qualità di vita prevedibile in termini di benessere fisico e sociale nel caso di buon esito del tentativo di rianimazione.

    Alcune problematiche etiche e medico-legali in tema di rianimazione cardiopolmonare per l’infermiere.

Utilizzo di appositi e dettagliati protocolli operativi sviluppati tenendo presente i principi bioetici (rispetto delle decisioni del paziente, autonomia, autodeterminazione, beneficienza, non maleficienza, giustizia nella distribuzione delle risorse) non limitati unicamente al singolo paziente, ma anche alla tutela dei congiunti, della collettività e dei soccorritori.

Qualora il protocollo sia destinato ad essere utilizzato unicamente dall’infermiere, deve essere assolutamente evitato qualsiasi riferimento ad una diagnosi di morte emessa dall’infermiere: suo compito è esclusivamente di riscontrare, piena aderenza alle proprie

mansioni, una serie di segni e sintomi (rilevamento della mancanza dei segni vitali) sulla base dei quali provvederà a fare intervenire il medico per la diagnosi di morte.

Cioè l’infermiere può definire un soggetto morto (assenza di segni vitali) senza fare diagnosi di morte.

Dopo alcuni riferimenti bibliografici,deduco che la figura infermieristica ha un ruolo paradossale, deve essere razionale e, contemporaneamente dare calore e partecipazione.

L'equipe e' caricata da situazioni impegnative,sia tecnologiche che psicologiche;prova sentimenti intensi e contradditori.

Si richiede una coscienza della necessita' di dominare la tecnologia per salvaguardia del paziente.

Dedicherei una riflessione su:

-consenso informato:e' importante il coinvolgimento del paziente nelle decisioni che lo riguardano,anche se questo diritto contrasta con le difficolta' di comunicazione

-comunicazione della verita':vi sono casi in cui non e' opportuno comunicare subito la verita' al paziente circa la diagnosi e la prognosi, per il pericolo possa peggiorare le sue condizioni, ma nell'ipotesi del rischio elevato, puo' essere utile comunicare la verita' circa le prospettive future, al fine di permettergli delle scelte e prepararlo a possibili evoluzioni

-rapporti con i familiari:i familiari hanno notevole importanza nella cura del malato

-costo/benefici:questo parametro dovrebbe suggerire al medico se astenersi o interrompere un trattamento, o se una terapia causa sofferenze inutili senza migliorare le condizioni cliniche del paziente.

 

Silvia Berardi

Infermiera presso ASL 2

Master Universitario coordinamento delle professioni sanitarie

Ultimo aggiornamento Sabato 16 Luglio 2011 09:47
 

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