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Il triage infermieristico: una nuova sfida dalle radici antiche PDF Stampa E-mail
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Scritto da Michele Bellaveglia   
Sabato 02 Aprile 2011 18:28

 

"Se vogliamo che tutto rimanga com'è, bisogna che tutto cambi" , affermava il Principe di Salina ne “Il Gattopardo” di Tomasi di Lampedusa. Ed in effetti alle volte, nella nostra società, irrompono grandi innovazioni che, a ben guardare, tanto nuove non sono.

L'introduzione del triage infermieristico nei Dipartimenti di Urgenza - Emergenza ha rappresentato un fenomeno nuovo per il panorama sanitario italiano, a tratti incostante, presente ancora a macchia di leopardo. Ma si è trattato comunque di un grande salto di qualità per la professione infermieristica, forse ancora non del tutto compreso nella sua portata generale.

L'innovazione ha ricalcato, come avvenuto per altri aspetti del mondo infermieristico italiano, consolidate prassi presenti all'estero. Ma, a differenza di quanto avvenuto in quei Paesi, qui l'introduzione di tale pratica è stata in alcuni casi sofferta, impegnativa, ci si è dovuti scontrare con una classe medica diffidente, che ha considerato spesso l'infermiere del tutto inadeguato.

Ma se volessimo andare più a fondo ed analizzare le radici del triage infermieristico scopriremmo, con grande sorpresa, che si tratta di una funzione per nulla nuova e per nulla “copiata” da quei Paesi.

Di per sé il triage non nasce certo per gestire il sovraffollamento dei Pronto Soccorso, bensì ha origini culturali lontane e forse oggi sconta alcune errate scelte nel campo delle politiche sanitarie.

In realtà origina dal settore delle maxi-emergenze territoriali e, ancor prima, dalla gestione degli eventi bellici.

Le radici del triage infermieristico sono quindi da ricercare in una cultura sanitaria tesa a garantire la sopravvivenza al maggior numero di persone possibili, ben lontana da quella funzione di “accettazione” che oggi talvolta assume.

La storia della medicina bellica è tanto affascinante quanto cruenta, ma ci racconta della gestione sanitaria dei feriti nei conflitti sin dagli antichi romani, anche qui con protocolli di intervento precisi, strumentazioni particolari, personale (anche “infermieristico”) perfettamente predisposto.

L'allestimento dei soccorsi sanitari bellici è presente nel mondo classico, nel Medioevo, nel Rinascimento, sino ai nostri giorni. Durante il medioevo il triage si legò ad una consuetudine cruenta: l'utilizzo di uno stiletto chiamato “Misericordia”, attraverso cui dare il colpo di grazia al combattente agonizzante sul campo di battaglia e ormai non più recuperabile.

Ma la parola “triage” (dal verbo francese “trier”, scegliere) venne usata per la prima volta nelle campagne napoleoniche, quando il chirurgo capo dell'armata francese, il famoso barone Jean Dominique Larrey, organizzò i soccorsi ai soldati feriti nel campo di battaglia.

Egli scelse di soccorrere prima quelli che avevano subito lesioni meno gravi, poiché sarebbero stati anche quelli più rapidamente recuperabili e da rimandare in battaglia.

Pertanto il soccorso infermieristico bellico si proponeva di curare in prevalenza i militari che potevano essere ancora d'interesse operativo, selezionandoli  attraverso il procedimento di triage.

Nella campagna napoleonica d'Italia del 1796-97 abbiamo una organizzazione sanitaria come mai si era vista prima: le ambulanze erano dotate di quattro carri a 4 ruote, otto carri a 2 ruote ricoperti di teli impermeabili e con aperture per la ventilazione, vi era una dotazione di chirurghi maggiori, aiuti chirurghi con strumentazioni di sala operatoria e medicazioni, aiutanti, farmacisti, 12 infermieri a cavallo e 25 infermieri a piedi.

Nel 1807 l'organizzazione del soccorso bellico dell'esercito napoleonico prevedeva addirittura dei “soldati infermieri” con il compito di soccorrere e raccogliere feriti, senza che si abbandonasse il campo di battaglia. Gli eserciti napoleonici sono seguiti da ospedali campali in tende, perfettamente organizzati ed attrezzati, normati e con un'attenta suddivisione dei pazienti per ordine di gravità.

Gli infermieri in scenari di guerra (quelli che oggi chiamiamo “combat nurse”) riceveranno un addestramento specifico, perché si comprende da subito che l'esigenza preminente non è affatto quella dell'immediato trasporto alle strutture sanitarie, bensì quella del trattamento precoce.

In un documento dell'epoca si affermerà: “Non si tratta di tramutare un corpo da un luogo all'altro, per far ciò chiunque è capace, e non sarebbe punto necessaria l'istruzione di un corpo speciale quale è quello degli infermieri militari”

Sin dal 1800 gli infermieri militari dell'esercito italiano operavano il triage direttamente sul campo di battaglia, con modalità simili all'attuale concezione e con gli stessi fini.

Tale operazione veniva chiamata “cernita” e venivano utilizzate, a tale scopo, quelle schede (con tagliando rosso o verde) che poi si trasformeranno nelle attuali schede di triage, sulle quali apporre la trasportabilità del malato, la problematica riscontrata, le operazioni svolte.

Tale scheda veniva apposta, ben in mostra, sul cappotto del ferito ed era funzionale alla cernita.

Cernita, dal latino “cernere”, scegliere, selezionare (come la famosa parola delle guerre napoleoniche), quell'atteggiamento fermo che origina dall'esigenza di salvare il maggior numero di individui e che costringe altri ad una pericolosissima attesa.

Da noi le prime postazioni di Pronto Soccorso extraospedaliero di natura civile sorgeranno  solamente nei primi anni del '900, soprattutto in relazione all'aumento di infortuni sul lavoro che si presenteranno con l'industrializzazione. Nasceranno così le prime guardie medico – chirurgiche ed  ostetriche, dotate di mezzi per trasportare velocemente il malato al più vicino ospedale.

Tali mezzi erano, già a quel tempo, in comunicazione telefonica con l'ospedale per informarsi sui posti letto disponibili e dare avviso dell'arrivo di malati e feriti.

Da quel momento in poi l'evoluzione del soccorso extraospedaliero sarà incessante e porterà gradualmente al moderno concetto di triage. Eppure tutto originò da quella iniziale necessità di ridurre il picco di mortalità post - trauma in campo bellico, attraverso le terribili diciture: “ferito lieve”,  “ferito al quale è necessario un soccorso”, “ferito insanabile”.

Il triage, come lo intendiamo oggi, origina negli anni '60 negli Stati Uniti, al fine di gestire il progressivo sovraffollamento delle strutture di Pronto Soccorso.

Qui la popolazione non gode di un S.S.N. che si fa carico delle prestazioni sanitarie e tutto è organizzato attraverso assicurazioni personali, che non tutti possiedono.

Per la legge americana solamente il Dipartimento di Emergenza è tenuto a prestare gratuitamente assistenza a chiunque, fenomeno che farà lievitare vorticosamente gli accessi alla struttura.

In alcuni Dipartimenti degli Stati Uniti si avranno picchi di attesa di 16-18 ore, con percentuali del 15% di pazienti che si allontanano prima di essere visti.

In generale il sovraffollamento dei Pronto Soccorso è un fenomeno che ha investito tutto il mondo industrializzato, con una crescente incidenza di casi non urgenti.

La spiegazione di tale fenomeno è piuttosto articolata: da un lato abbiamo un cittadino che identifica l'ospedale come unico polo qualificato a porre diagnosi  ed a trattare casi complessi, dall'altro vi è una crescente sfiducia nel ruolo del medico di base e nelle strutture sanitarie locali, un pericoloso aumento delle liste d'attesa, la soppressione di molti piccoli ospedali di zona.

Il Pronto Soccorso diventa allora un primo contatto, uno smistamento verso le specialistiche, un primo modo per identificare i bisogni del paziente.

In Italia il triage nasce agli inizi degli anni '90 in maniera pionieristica ed in assenza di riferimenti normativi specifici, sull'esempio delle consolidate esperienze statunitensi.

La materia verrà normata, con una certa precisione, nel 1996, attraverso la pubblicazione delle “Linee guida per il sistema emergenza-urgenza”, in applicazione a quanto prevedeva il D.P.R. 27 Marzo 1992 del Ministero della Sanità.

In questo documento, per la prima volta, si parlerà di triage, precisando anche che: “Tale funzione è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato, che opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio”.

Attraverso la nuova modalità di gestione del paziente ci si è gradualmente resi conto di quanto fosse importante instaurare un nuovo concetto di presa in carico dell'emergenza/urgenza, di quali ricadute abbia sul percorso del paziente e sul funzionamento globale della struttura.

Da quella prima applicazione di codici colore ad oggi molte cose sono cambiate, il legislatore ha più volte normato la materia, si sono sviluppati precisi protocolli di gestione e si è radicalmente modificato l'utilizzo di persone, mezzi, dispositivi diagnostici.

Il lavoro dell'infermiere triagista è quindi passato da mera funzione di accoglienza a importante gestione di un percorso, che non si traduce solo in un corretto iter del paziente ma in un globale management di risorse.

L'infermiere triagista, nella nuova funzione che riveste, ha dovuto far conto anche con un altro importante tassello: i rapporti con l'esterno, con l'utenza e chi accompagna l'utenza.

In qualche modo è divenuto “front office”, intermediario tra l'utenza e la struttura sanitaria e non sono rari i casi in cui, a tutt'oggi, i cittadini mal comprendono le funzioni del triagista, le guardano con diffidenza, non pongono fiducia. Questo ha generato (talvolta) tensioni, accuse di inappropriatezza e malpractice.

Ma l'infermiere triagista è tutt'altro che una figura di “smistamento inconsapevole”, lo scenario attuale ci parla anzi di interessantissime esperienze pionieristiche, che molto ci dicono su quello che potrebbe essere il futuro triagista.

Nel nostro Paese abbiamo infatti realtà in cui gli infermieri si stanno occupando della gestione degli accessi non urgenti o a bassa complessità assistenziale, esperienze di “percorsi brevi” in cui si riconosce all'infermiere triagista la facoltà di inviare direttamente i pazienti con codici verdi o bianchi in reparti specialistici, sperimentazioni in cui si autorizza l'infermiere a richiedere esami radiologici per pazienti con patologia traumatica minore, ambulatori infermieristici che gestiscono codici bianchi ed altro. Tutte esperienze che hanno anche alimentato, in questi ultimi tempi, timori di una eccessiva valorizzazione dell'infermiere, sino al punto di ipotizzarne una attribuzione di competenze strettamente mediche, ma che in realtà si traduce solamente in una legittima crescita di autonomia.

Allora, in qualche modo, l'infermiere triagista, viene/verrà a trovarsi tra due fuochi: da un lato la diffidenza di una società che ancora mal conosce le sue competenze professionali, dall'altro le incertezze di una categoria medica che teme di perdere settori di competenza.

Come potrà difendersi da tutto ciò l'infermiere triagista ? Probabilmente attraverso la dimostrazione della propria competenza e professionalità. In medicina nulla è improvvisabile: tutto è stabilito da precisi percorsi standardizzati, validati, riconosciuti dalla comunità internazionale.

Questi, quando ben applicati, sono in grado di mettere l'operatore sanitario al riparo da accuse, da denunce, da sospetti. Per tale motivo un corretto percorso da intraprendere è certamente quello di tendere ad un continuo lavoro su sé stessi attraverso l'aggiornamento e la formazione, al fine di assimilare intimamente quei contenuti che sono in grado di farci operare in modo efficace, efficiente, qualitativamente eccellente. L'autonomia professionale degli infermieri di questi ultimi decenni passa pertanto attraverso questa sfida: quell'assunzione di responsabilità che origina da un lavoro su di sé, sulle proprie conoscenze e sull'aumento, quindi, della propria competenza e professionalità.

Ultimo aggiornamento Lunedì 02 Dicembre 2013 14:56
 

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