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Strategie di coinvolgimento di utenti e familiari nei servizi psichiatrici a porte aperte |
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Scritto da Maurizio Davì
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Lunedì 28 Novembre 2011 12:44 |
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Strategie di coinvolgimento di utenti e familiari nei
servizi psichiatrici a porte aperte:
l’esperienza dell’Spdc di Trento
È ormai largamente accettata l’idea che la genesi di quadri gravi di disabilità psichica o di disordini dello sviluppo psico-mentale sia di tipo multifattoriale e che gli interventi in ambito psichiatrico debbano quindi essere multidisciplinari e di diverso tipo: riabilitativo, psicoterapeutico, medico-farmacologico, assistenziale ed anche educativo.
Dopo gli anni Settanta e la L.180/1978, la concezione di malattia psichiatrica, da inguaribile e puramente clinica, si è evoluta verso una concezione riabilitativa, che valorizza le risorse della persona. Ogni individuo, per modificare stili di vita o affrontare una malattia, deve sviluppare diverse competenze, tipiche della persona adulta:
• interpretare in modo positivo gli eventi della vita
• trasformare l’evento doloroso o che crea disagio in una forma altra, da cui può ripartire realizzando comunque il proprio progetto
• costruire attivamente contesti di vita sani.
Attualmente, nella maggior parte dei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (Spdc), non vi sono strategie di coinvolgimento degli utenti nella cura; il trattamento in queste strutture, infatti, si basa quasi esclusivamente sull’approccio farmacologico. Quest’ultima, pur essendo efficace negli episodi psicopatologici acuti, è poco utile nell’aiutare i soggetti ad acquisire maggiore consapevolezza dei problemi connessi con l’insorgenza della crisi; inoltre non aiutano a migliorare le capacità di interazione con l’ambiente e a sviluppare una progettualità post-dimissione.
Da diversi anni, in alcuni Spdc si sta cercando di superare i limiti di pratiche basate esclusivamente sull’accudimento, sulla custodia e sull’uso del farmaco, al fine di promuovere la responsabilità personale in un’ottica di cogestione della malattia anche in fase acuta, secondo la convinzione che nessuno è privo di risorse .
A questo proposito già da diversi anni nell’SPDC di Trento si stanno utilizzando pratiche utili a supportare gli utenti verso processi di cambiamento e di sviluppo positivo: ne sono esempi la terapia cognitivo-comportamentale (basata sul modello stress-vulnerabilità-coping), il progetto UFE, basato sui principi dell’ empowerment, l’apertura del servizio, ovvero l’esclusione della limitazione negli spostamenti degli assistiti (porte aperte).
Spdc a porte aperte
Sul territorio nazionale, i servizi psichiatrici diagnosi e cura a porte aperte, ovvero non chiusi a chiave, dove non si ricorre all’uso di metodi di contenzione, sono ancora una minoranza (Tabella 1). I servizi psichiatrici che utilizzano approcci tradizionali (porte chiuse e utilizzo di mezzi di contenzione fisica) sono ancora l’80%. In altri paesi europei i servizi di degenza per pazienti psichiatrici acuti che hanno le porte aperte sono più diffusi, come risulta dalla letteratura anglosassone: in particolare a Londra tale misura è adottata dal 75% delle strutture. Altre rilevazioni condotte nell’Europa dell’Est (Ungheria, Romania, Slovacchia e Slovenia) hanno evidenziato che solo il 21% degli assistiti psichiatrici valutati nel census day si trovava in un servizio a porte chiuse .
Alcuni studi che hanno messo a confronto strutture con porte aperte e chiuse hanno evidenziato un maggior gradimento delle persone ospiti negli Spdc a porte aperte. Da uno studio di Van Der Merwe M. et al, risulta che le porte chiuse sono correlate ad un aumento dell’aggressività dei pazienti, diminuzione della soddisfazione, aumento della severità dei sintomi, aumento degli episodi di fuga. In uno studio effettuato a Trento, rivolto ad esaminare la percezione degli assistiti ospiti in Spdc sui vantaggi/svantaggi di un servizio con porte aperte, è emerso che con le porte chiuse aumenterebbero il senso di frustrazione, paura, demotivazione, oppressione, depressione.
Lavorare con le porte aperte significa rispetto delle persone, clima interno più disteso, riduzione delle situazioni pericolose ed agiti aggressivi, minor riscontro di situazioni di rottura. Questo a vantaggio di tutti quei criteri (auto-responsabilizzazione, non violenza, auto-determinazione, co-gestione e conoscenza della propria malattia, partecipazione al progetto terapeutico, conoscenza di sé, condivisione delle esperienze) indispensabili per ottenere una maggior collaborazione degli utenti al processo di cura e creare i presupposti per uno sviluppo positivo dell’individuo, affinché sia in grado di affrontare gli avvenimenti dolorosi che possono aver condotto alla degenza e risorgere quindi dalle situazioni traumatiche.
Nessuno può sensatamente sostenere che legare una persona al letto rappresenti una misura terapeutica. Toresini afferma che la chiave di ogni successo terapeutico sta nella capacità di stabilire una relazione positiva con il paziente ed è proprio l’alleanza terapeutica il veicolo principale della relazione. Difficile pensare che una persona, alla quale abbiamo legato mani e piedi, si possa alleare con noi. La dimensione terapeutica, quindi, rappresenta l’unica garanzia di miglioramento delle condizione del paziente e di conseguenza una strategia per una possibile diminuzione delle dosi farmacologiche.
Pullia afferma che è molto più facile legare il paziente piuttosto che utilizzare strategie di contenimento basate sulla relazione e tecniche non violente di intervento sulla crisi. E’ più facile chiudere le porte dell’SPDC piuttosto che convincere un paziente a non allontanarsi, è più facile prorogare un T.S.O. piuttosto che convincere un paziente ad accettare le cure in regime volontario. Certamente la gestione di un paziente aggressivo senza strumenti di contenzione fisica è più complessa, ma è questo l’unico modo per stabilire una relazione sulla quale innestare la nascita di un processo terapeutico .
Il non legare è un indicatore molto sensibile ed attendibile:
• di un clima di lavoro interno sempre rispettoso della dignità delle persone, operatori e pazienti che siano, della professionalità di infermieri e medici;
• della garanzia di rispetto e mantenimento di parametri di struttura, quali lo stato degli spazi di vita per i pazienti e di lavoro per gli operatori e il numero degli operatori in servizio;
• di buone e fluide relazioni fra servizio e organizzazione complessiva dell’ospedale generale, dai servizi di degenza al Pronto Soccorso.
Non legare e operare con la porta aperta può certamente esporre al rischio obiettivo che qualche paziente inevitabilmente si allontani senza aver concordato l’uscita con gli operatori. Toresini afferma che, nella sua esperienza, nel 90% dei casi i pazienti che sanno che per un motivo o per l’altro (o in base ad una negoziazione serrata o in base a documentazione di avvenuto TSO) non è di fatto consentito loro allontanarsi senza consenso dal servizio, alla fine ci rinunciano quasi sempre, più o meno di buon grado. Nell’Spdc di Merano e di Trento, per esempio, vengono messe in atto determinate procedure, attenzioni, accorgimenti: questo fa sì che gli allontanamenti non siano più frequenti che negli Spdc a porte chiuse.
E’ bene sottolineare che il no restraint e la porta aperta in nessun modo rappresentano un disinteresse da parte del personale verso la sofferenza di chi fa fatica a rendersi conto di aver bisogno di cure; viceversa rappresenta una ragione in più per istaurare una relazione terapeutica con l’utente, costringe e auto-costringe a stare con il paziente.
La negoziazione è lo strumento che gli operatori sanitari possono usare per tentare di ottenere la collaborazione dell’assistito, senza avere nei suoi confronti un atteggiamento impositivo, paternalistico o comunque squalificante. Consente di instaurare una relazione positiva, terapeuticamente ed eticamente efficace. La negoziazione parte dalla disponibilità degli operatori sanitari di lasciare emergere, ascoltare ed accogliere le aspettative del paziente. Si distende, inoltre, in un confronto tranquillo tra ciò che l’operatore può offrire terapeuticamente, nel tentativo di trovare un’area di sovrapposizione e di convergenza, e la richiesta e le aspettative dell’utente.
Attraverso la capacità di negoziare si gioca la possibilità di costruire una buona alleanza terapeutica, che consenta il coinvolgimento e la collaborazione tra assistito ed infermiere per un progetto comune.
Sulla porta si ascolta, si rassicura, si instaurano delle relazioni d’aiuto con il paziente, si parla dell’uscire, delle motivazioni di ciascuno per le quali è importante rimanere in un luogo di cura, si innescano talvolta delle comunicazioni di tipo ironico, a volte si legge insieme una rivista o si parla di sport o di musica. Il paziente insomma tiene in ostaggio, come si diceva in apertura, la persona che sta sulla porta, che è costretta, a volte anche con un po’ di cuore in gola, ad accettare e mantenere aperta la relazione con l’utente, evitando che il proprio lavoro si riduca ad espletare solo pratiche burocratiche.
La porta chiusa è certamente, oltre ad una barriera fisica, un messaggio di barriera relazionale e terapeutica che rinforza stereotipi di pericolosità. Viceversa, riuscire a tenere la porta aperta attraverso un sensato sistema di alleanze, con responsabilità, attraverso una scelta di tutti gli operatori, rappresenta un riconoscimento dei diritti del cittadino-utente ed un indicatore di buona professionalità.
Il progetto porte aperte di Trento
Il progetto porte aperte dell’Spdc di Trento è nato nel 2007, in coerenza con le pratiche e la cultura dell’empowerment e del fareassieme, già da anni presenti all’interno del servizio. All’interno dell’Spdc si è formato un gruppo di lavoro multidisciplinare, formato da rappresentanti di tutto il servizio (medici e operatori del servizio, medici e operatori delle equipe territoriali, pazienti, famigliari e cittadini). Dopo aver effettuato una attenta revisione della letteratura si è cercato un confronto reale con le esperienze italiane no restraint, recandosi in visita in alcuni degli Spdc che lavorano già con le porte aperte. Alcuni rappresentanti del gruppo si sono recati nei servizi psichiatrici di Mantova, Siena, Arezzo, Portogruaro, Merano, Pescia. Gli incontri successivi del gruppo (più di una trentina dal 2007 ad oggi) hanno avuto lo scopo di mettere a fuoco le questioni cruciali, di riferire le sintesi dei confronti con le esperienze italiane di cui sopra, di partecipare a delle occasioni formative sull’argomento.
Il confronto tra i membri dell’equipe è stata ulteriormente stimolata da uno studio effettuato a Trento che andava ad indagare “i bisogni formativi del personale nei reparti psichiatrici a porte aperte” e dalla distribuzione (anche a utenti e familiari) di un questionario sui vantaggi/svantaggi dell’apertura delle porte nel servizio psichiatrico. I risultati discussi in una riunione generale all’interno del servizio hanno esplicitato questioni spinose in tema di sicurezza, responsabilità, coinvolgimento relazionale, di potere all’interno della relazione di cura, queste tematiche sono state successivamente affrontate nell’ambito di un incontro specifico con il supporto della Medicina Legale e della Magistratura. Al fine di favorire la realizzazione di questo progetto, il lavoro del gruppo è stato successivamente supportato, oltre che dall’intera Unità Operativa, anche dell’Azienda Sanitaria, attraverso la realizzazione di cambiamenti organizzativi (creazione di un ‘gruppo crisi’) e l’avviamento di lavori di ristrutturazione dell’unità operativa, che termineranno nel 2011.
La creazione di un’Area Criticità ha permesso di: favorire una stretta comunicazione tra servizio ospedaliero - Centro Salute Mentale - Day Hospital - Centro Diurno; valutare quotidianamente il livello di complessità dell’Spdc (riunioni quotidiane integrate tra Spdc e Csm, rotazione del personale, supporto diurno di operatori del Csm in caso di utenti in TSO); favorire l’utilizzo di strumenti per il miglioramento continuo della qualità (hot situation per il monitoraggio delle situazioni critiche, scheda di valutazione del clima di servizio, programmi personalizzati integrati, scala monitoraggio dell’aggressivitá manifesta).
Le modifiche strutturali sono state avviate invece al fine di: creare maggiori spazi con la possibilità di svolgere attività ricreative per/con gli utenti (palestra, gruppi mutuo aiuto, ping pong, calcetto); favorire delle strategie per evitare allontanamenti non autorizzati; ottenere una maggior visibilità sulla porta d’ingresso (spostamento dell’ambulatorio infermieristico con posizionamento di una vetrata). Il progetto di apertura delle porte effettuato dall’equipe di Trento in questi anni può considerarsi apripista di un percorso riproducibile ovunque.
Presupposti fondamentali per realizzare al meglio il progetto porte aperte in SPDC sono: in primis la volontà di attuare tale politica, una chiara direttiva dipartimentale, che enunci gli obiettivi da perseguire e che dia alle strutture le necessarie risorse ambientali e umane; un Dipartimento di Salute Mentale con fluidi collegamenti tra le varie strutture che lo compongono; una equipe unica fra ospedale e territorio (Area criticità); degli SPDC con un numero di posti letto ridotto (10-12 al massimo); dei Centri di Salute Mentale aperti 24 ore su 24 e 7 giorni su 7; delle residenze esterne con un numero ridotto di utenti e in grado di affrontare le crisi dei pazienti con il supporto del servizio territoriale; una pertinente dotazione di personale territoriale (per essere in grado di supportare il reparto in caso di bisogno); un redditizio rapporto con i medici di base e un buona collaborazione con il Centro Salute Mentale.
La terapia cognitivo-comportamentale (TCC)
Nei reparti psichiatrici di diagnosi e cura tradizionalmente si attuano delle pratiche che tengono poco conto delle strategie a medio-lungo termine che dovrebbero caratterizzare l’assistenza dei pazienti gravi. La finalità dell’intervento cognitivo-comportamentale di gruppo in SPDC è quella di stimolare processi di cambiamento e di sviluppo positivo nei pazienti cercando di favorire processi di responsabilizzazione. La terapia cognitivo-comportamentale (TCC) è un approccio orientato al problema e alla gestione di persone con disturbi mentali o psicologici che si basa sul modello stress-vulnerabilità-coping . Ciascuno ha una propria particolare vulnerabilità allo sviluppo di una condizione di stress, intesa come reazione psicobiologica a eventi e a situazioni di vita definite fattori stressanti (stressor). Le strategie di coping rappresentano l’insieme di pensieri e comportamenti (con le emozioni collegate) con i quali le persone affrontano i fattori stressanti per cercare di ridurre l’impatto negativo sulla mente e sul corpo. Secondo questo modello, si otterranno esiti migliori sia riducendo la vulnerabilità allo stress (ad esempio mediante i farmaci), sia portando i pazienti a scegliere e a mettere in atto strategie di coping più efficaci. L’obiettivo di tutti gli incontri è quello di permettere una condivisione tra il gruppo degli operatori e il gruppo dei pazienti al fine di rendere partecipe il paziente delle decisioni che riguardano la sua cura partendo dall’esperienza della crisi che ha determinato il ricovero.
Nell’ SPDC di Trento la Terapia cognitivo comportamentale basata sul modello stress-vulnerabilità-coping è stata avviata nel 2004, con lo scopo appunto di sviluppare una partecipazione attiva ed informata dei pazienti, partendo dal presupposto che l’utente è il primo esperto della sua malattia.
Questa viene effettuata in gruppo ogni mattina (minimo 4 utenti) e viene condotta da due operatori formati tra infermieri, EP, TERP, medici. Alcuni dei moduli proposti sono: “Cosa è successo prima del ricovero”, “Stress-vulnerabilità”, “Psicofarmaci” e “Segni precoci di crisi”.
In uno studio effettuato, vengono riportate le valutazioni di efficacia della TCC in pazienti psicotici acuti durante il ricovero in SPDC. Il disegno era di tipo pre-post. I risultati hanno evidenziato una diminuzione dei TSO e dei revolving door di 1/3; una riduzione di più del 50% degli episodi di aggressività; la completa scomparsa delle contenzioni fisiche e degli allontanamenti non autorizzati dal reparto. Il clima del reparto è nettamente migliorato e l’opinione dei pazienti sull’utilità dell’intervento di gruppo è stata molto favorevole .
Il progetto “UFE” di Trento
Il progetto “UFE” è il risultato più visibile della filosofia del “Fareassieme” di Trento basato sui principi dell’ “Empowerment”. Gli UFE sono tutti quegli utenti e familiari che per storia personale hanno acquisito un sapere esperienziale che li mette in condizione di poter fornire in modo strutturato e continuativo delle prestazioni, riconosciute in diverse aree di attività del Servizio di Salute Mentale di Trento. L’impiego degli UFE (attualmente una cinquantina) è previsto in più ambiti del Servizio, essi promuovono la qualità delle prestazioni favorendo la condivisione, il protagonismo attivo e la centralità dell’utente nel precorso di cura. Essi già da alcuni anni si stanno diffondendo in altri servizi italiani e in alcune realtà estere (Pechino, Berlino, Svezia). Anche all’interno del Servizio Psichiatrico diagnosi e Cura gli “UFE” si affiancano agli operatori nelle situazioni di criticità, dando vicinanza, supporto e opportunità di dialogo. L’orario di lavoro degli UFE in SPDC è dalle 9 alle 16. Negli incontri di gruppo previsti durante la mattinata in SPDC gli UFE collaborano a creare un clima di accettazione e collaborazione, sembra che l’esempio fornito da altri utenti, “dai pari” con cui il paziente può identificarsi lo aiuti a sentirsi più responsabile della cura del suo disturbo e ad accettare di collaborare con i professionisti di salute mentale. Altre attività che vengono svolte in SPDC al fine di migliorare il clima di reparto sono il gruppo Shiatzu, la ginnastica dolce, il Cineforum, il gruppo cucito (Border-Bag) e quello delle acconciature. Nel giugno 2007 grazie alla filosofia e alla pratica del Servizio, il Centro di Salute Mentale di Trento ha ottenuto anche un riconoscimento nazionale. E’ stato infatti riconosciuto come “unico esempio di buona pratica” per lo sviluppo concreto di un concetto di “amministrazione condivisa” e di partecipazione civica.
Conclusioni
Attraverso l’esperienza dell’Spdc di Trento sono state esplorate alcune delle strategie di coinvolgimento di utenti e familiari nei servizi psichiatrici a porte aperte. Abbiamo visto come lavorare a porte aperte e utilizzare strategie di lavoro che mettono l’ utente al centro del percorso di cura, anche in situazioni di crisi acuta, contribuisca a sviluppare criteri positivi come l’autoresponsabilizzazione, la non violenza, l’auto-determinazione, lo sviluppo di capacità che promuovono alla resilienza, la co-gestione e la conoscenza della propria malattia, la partecipazione al progetto terapeutico, la conoscenza di sé, la condivisione delle esperienze. Tutti criteri che valorizzano la responsabilità personale e l’autoattivazione in un’ottica di cogestione della malattia anche in fase acuta, secondo la convinzione che nessuno è privo di risorse.
Il paziente empowered determina le sue scelte di vita, assumendosi le proprie responsabilità e impegnandosi a passare da una vita protetta a una vita normale. Il cittadino oggi chiede di non essere più solamente oggetto dei programmi terapeutici, ma soggetto consapevole e coinvolto.
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Ultimo aggiornamento Mercoledì 07 Dicembre 2011 22:26 |
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LA RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE E L'ACCANIMENTO TERAPEUTICO. LA QUESTIONE DEL“LIMITE” |
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Scritto da Silvia Berardi
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Sabato 16 Luglio 2011 09:46 |
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 La professione infermieristica e' una delle professioni in continua evoluzione, essa e' stimolata dalla metodologia scientifica, aperta al rinnovamento, ed il suo obiettivo e' il benessere della persona.
“L’attività di rianimazione cardiopolmonare è un’attribuzione “storica” dell’infermiere, inoltre gli attuali ordinamenti dei diplomi di laurea prevedono l’insegnamento di moduli didattici legati all’emergenza sanitaria con l’insegnamento di manovre che vanno ben oltre la manovre rianimatorie di base. L’infermiere ha il dovere di intervenire quando se ne ravvisi la necessità in quanto questo tipo di attività è sua originaria e non deriva da una delega di funzioni.
In questo contesto vorrei far riferimento al Dott. Luca Benci (Giurista e Direttore della rivista “Diritto delle professioni sanitarie”) sull'argomento del dovere di intervenire e di intervenire correttamente.
Il mancato intervento ovvero,omissione di soccorso, ex art. 593 codice penale e, in determinate situazioni si può ipotizzare il rifiuto di atti d’ufficio.
-La prima ipotesi si verifica quando, come recita l’art. 593 c.p.
“Chiunque, trovando abbandonato o smarrito un fanciullo minore degli anni dieci, o un'altra persona incapace di provvedere a se stessa, per malattia di mente o di corpo, per vecchiaia o per altra causa, omette di darne immediato avviso all'autorità è punito con la reclusione fino a tre mesi o con la multa.”
Alla stessa pena soggiace chi, trovando un corpo umano che sia o sembri inanimato, ovvero una persona ferita o altrimenti in pericolo, omette di prestare l'assistenza occorrente o di darne immediato avviso all'autorità.
Se da siffatta condotta del colpevole deriva una lesione personale, la pena è aumentata; se ne deriva la morte, la pena è raddoppiata.
-La seconda ipotesi si verifica invece, ai sensi dell’art. 328 cp.
I”l pubblico ufficiale o l’incaricato di pubblico servizio che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni.”
L’infermiere e il medico dipendenti o convenzionati con il servizio sanitario nazionale sono
considerati, ai sensi della legge penale, pubblici ufficiali o incaricati di pubblico servizio.
Una fattispecie particolare di omissione di soccorso è prevista dall’art. 189 del codice della strada che prevede che “l’utente della strada, in caso di incidente comunque ricollegabile al suo comportamento, ha l’obbligo di fermarsi e di prestare l’assistenza occorrente a coloro che, eventualmente, abbiano subito danno alla persona”. E’ da notare che rispetto al passato, il codice parla di “utente” e non più di “conducente”.
La differenza con il reato di omissione di soccorso previsto dal codice penale è evidente, sia per il soggetto coinvolto –“l’utente” e non “chiunque” – sia per la situazione descritta.
Sono previste pene più severe per questo tipo di omissione.
E’ necessario a questo punto cercare di capire di quale reato risponde l’infermiere che ometta il soccorso d’urgenza.
La questione e' in realtà controversa in quanto da un lato, non esiste più come
autonoma fattispecie incriminatrice l’omissione di atti d’ufficio o omissione d’assistenza, dall’altro l’omissione di soccorso e' un reato comune, cioe' un reato che può compiere chiunque, dall’altro nel paragrafo precedente abbiamo visto il reato di abbandono di persone incapaci.
La più attenta dottrina distingue tra:
- un infermiere che trovi una persona in pericolo, come comune cittadino (es. in un incidente stradale): egli risponderà come ogni comune cittadino di omissione di soccorso;
- l’infermiere operante nelle aziende del servizio sanitario nazionale che abbandoni il malato o il reparto: egli risponderà del reato di abbandono di persone incapaci e, se da questo comportamento ne derivi la morte anche del reato di cui all’art. ;
- l’infermiere che sia chiamato a soccorrere proprio perché egli é un infermiere, un pericolante e non vi si rechi: in questo caso sia esso esercente un servizio di pubblica necessità o incaricato di pubblico servizio egli non risponderà di alcun reato se non ricorreranno gli ambiti dell’omissione di soccorso (che nel caso di specie non ricorrono in quanto la giurisprudenza prevalente ritiene, come abbiamo visto che per commettere il reato bisogna “imbattersi”.
Lo stesso discorso si può fare per il medico, ad eccezione di due figure mediche particolari: il medico operante in un servizio di guardia medica e il medico di base, in quanto entrambi hanno lo specifico dovere di intervenire. Un tempo questo obbligo lo aveva anche il medico condotto.
Per quanto riguarda il dovere di intervenire correttamente è certo che essendo una attribuzione propria dell’infermiere egli è in obbligo di intervenire con la perizia necessaria per questo tipo di manovra. Da un punto di vista sostanziale non vi sono dubbi su questo punto. Un infermiere o un medico che intervengano con manovre inefficaci o scorrette o che provocano danni per imperizia o negligenza possono essere chiamati a risponderne. La difficoltà maggiore in questo caso è però provare l’imperizia dell’operatore impegnato nella manovra di emergenza.
In un paese come il nostro – generalmente privo di una cultura basata sull’emergenza – da un punto dei vista probatorio la situazione si fa veramente difficile e il rischio che la persona incapace non risponda di alcun chè, è veramente elevato come dimostra la casistica.”La riflessione sugli aspetti bioetici della rianimazione cardiopolmonare dedica ampio spazio, ma possiamo fare delle considerazioni preliminari.
Quando interrompere la rianimazione cardipolmonare?
La decisione di interrompere le manovre rianimatorie, qualora tale l'intervento non abbia determinato un ritorno al circolo spontaneo in tempi relativamente precoci, è condizionato da numerosi fattori:
1. intervallo tra arresto e procedure BLS;
2. intervallo tra BLS e ALS;
3. prognosi probabile e malattie sottostanti;
4. età;
5. temperatura;
6. assunzione di farmaci prima dell’arresto;
7. esistenza di condizioni trattabili;
8. ipovolemia.
L’esistenza di tutte queste variabili fa si che non vi sia un tempo minimo certo durante il quale è necessario continuare le manovre RCP e che ogni caso debba, pertanto, essere valutato singolarmente.
Come indicazione generica è stato proposto di abbandonare i tentativi di rianimazione nei pazienti con arresto cardiaco in cui l’intervallo tra l’evento e l’arrivo dell’ambulanza superi i 15 minuti; qualora non sia stato fatto nessun tentativo di RCP e l’ECG mostri un ritmo
non defibrillabile; oppure in presenza di un’asistolia continua malgrado rianimazione cardiopolmonare per più di venti minuti in paziente normotermico.
La Pretura di Genova, nel 1991 ha condannato per omicidio colposo due anestesisti e tre chirurghi per non aver protratto la RCP per un tempo di almeno trenta minuti, con la conseguente morte per arresto cardiaco di un bambino di nove anni, avvenuta durante un intervento di appendicectomia.
Tuttavia la rianimazione cardiopolmonare dovrebbe essere tentata soltanto nei pazienti
che possono avere un’elevata probabilità di successo di ritornare ad una vita accettabile, evitando di provocare solamente un precario e penoso prolungamento della vita a scapito della dignità del paziente e della serenità dei familiari.
Il sanitario nel decidere se tentare o meno un intervento rianimatorio non può fare riferimento, tuttavia, all’esistenza di criteri standardizzati; ciò nonostante pur valutando la
specificità del singolo caso, possono essere tenuti presenti i seguenti fattori:
1. prognosi del paziente a medio e lungo termine;
2. conoscenza obiettiva della precedente qualità di vita del paz.iente;
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qualità di vita prevedibile in termini di benessere fisico e sociale nel caso di buon esito del tentativo di rianimazione.
Alcune problematiche etiche e medico-legali in tema di rianimazione cardiopolmonare per l’infermiere.
Utilizzo di appositi e dettagliati protocolli operativi sviluppati tenendo presente i principi bioetici (rispetto delle decisioni del paziente, autonomia, autodeterminazione, beneficienza, non maleficienza, giustizia nella distribuzione delle risorse) non limitati unicamente al singolo paziente, ma anche alla tutela dei congiunti, della collettività e dei soccorritori.
Qualora il protocollo sia destinato ad essere utilizzato unicamente dall’infermiere, deve essere assolutamente evitato qualsiasi riferimento ad una diagnosi di morte emessa dall’infermiere: suo compito è esclusivamente di riscontrare, piena aderenza alle proprie
mansioni, una serie di segni e sintomi (rilevamento della mancanza dei segni vitali) sulla base dei quali provvederà a fare intervenire il medico per la diagnosi di morte.
Cioè l’infermiere può definire un soggetto morto (assenza di segni vitali) senza fare diagnosi di morte.
Dopo alcuni riferimenti bibliografici,deduco che la figura infermieristica ha un ruolo paradossale, deve essere razionale e, contemporaneamente dare calore e partecipazione.
L'equipe e' caricata da situazioni impegnative,sia tecnologiche che psicologiche;prova sentimenti intensi e contradditori.
Si richiede una coscienza della necessita' di dominare la tecnologia per salvaguardia del paziente.
Dedicherei una riflessione su:
-consenso informato:e' importante il coinvolgimento del paziente nelle decisioni che lo riguardano,anche se questo diritto contrasta con le difficolta' di comunicazione
-comunicazione della verita':vi sono casi in cui non e' opportuno comunicare subito la verita' al paziente circa la diagnosi e la prognosi, per il pericolo possa peggiorare le sue condizioni, ma nell'ipotesi del rischio elevato, puo' essere utile comunicare la verita' circa le prospettive future, al fine di permettergli delle scelte e prepararlo a possibili evoluzioni
-rapporti con i familiari:i familiari hanno notevole importanza nella cura del malato
-costo/benefici:questo parametro dovrebbe suggerire al medico se astenersi o interrompere un trattamento, o se una terapia causa sofferenze inutili senza migliorare le condizioni cliniche del paziente.
Silvia Berardi
Infermiera presso ASL 2
Master Universitario coordinamento delle professioni sanitarie
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Ultimo aggiornamento Sabato 16 Luglio 2011 09:47 |
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Le dotazioni minime di personale. |
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Scritto da Eugenio Cortigiano
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Mercoledì 27 Luglio 2011 10:25 |
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Molti colleghi chiedono risposte a domande riguardo la dotazione del personale nelle proprie unità operative o funzionali. In questo ambito specifico è ancora valido, non essendo mai stato aggiornato, il Decreto Ministeriale del 29 agosto 1988, firmato dall'allora Ministro della Sanità Donat-Cattin. Riportiamo quindi il testo del decreto con le relative tabelle.
Decreto Ministero Sanità 29 agosto 1989 n. 321
Regolamento recante criteri per programmazione interventi e coordinamento enti competenti in edilizia sanitaria in riferimento al piano pluriennale di investimenti, ai sensi art.20, commi 2 e 3, della legge finanziaria 11-3-1988, n. 67
IL MINISTRO DELLA SANITA'
Visto l'art. 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67;
Visto il decreto ministeriale 13 settembre 1988, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 24 settembre 1988, n. 225, in applicazione della legge 8 aprile 1988, n. 109, sulla riorganizzazione del sistema ospedaliero;
Visto l'art. 17 della legge 23 agosto 1988, n. 400;
Considerate le esigenze di riequilibrio di cui all'art. 53 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, anche in relazione all'art. 17 della legge 1° marzo 1986, n. 64, sulla disciplina organica dell'intervento straordinario nel Mezzogiorno;
Ravvisata l'opportunità primaria di completare le opere ospedaliere rimaste incompiute, o in corso di realizzazione;
Considerati gli obiettivi indicati nei programmi prioritari relativi al riparto del Fondo sanitario nazionale per il 1989, orientato agli anni successivi;
Considerata la necessità di adeguamento alle innovazioni tecnologiche e organizzative con connessi effetti di trasformazione nella progettazione e nella gestione del sistema sanitario;
Ritenuta la necessità di adeguare le strutture sanitarie pubbliche alle vigenti norme di sicurezza, di ridurre le barriere architettoniche e di prestare ai cittadini un servizio in condizioni funzionali e di decoro;
Ritenuto opportuno attuare il coordinamento dei finanziamenti relativi alle opere edilizie del settore sanitario pubblico;
Sentito il Consiglio sanitario nazionale;
Sentito il nucleo di valutazione;
Udito il parere del Consiglio di Stato;
Emana il seguente regolamento:
Art. 1.
INDIVIDUAZIONE DEI CRITERI
1. Gli interventi in materia di ristrutturazione edilizia e di ammodernamento tecnologico del patrimonio sanitario pubblico e di realizzazione di residenze per anziani e soggetti non autosufficienti di cui all'art. 20 della legge 11-3-1988, n. 67 sono destinati al conseguimento degli obiettivi indicati nell'articolo stesso attraverso i seguenti criteri:
a) il riequilibrio qualitativo e quantitativo delle dotazioni sanitarie strutturali e tecnologiche va realizzato sia nell'ambito interregionale, mediante riserva di finanziamenti in ragione del 50 per cento alle regioni dell'Italia meridionale e insulare, sia all'interno delle singole regioni avendo riguardo alla razionalizzazione dei sistemi ospedalieri delle aree metropolitane di Roma, Milano, Napoli, Torino, Genova, Palermo e delle aree polarizzate sulle città di Bari, Bologna, Catania, Firenze e Venezia;
b) per la realizzazione o l'acquisizione di strutture residenziali per anziani prevalentemente non autosufficienti e di quelle per handicappati e disabili psichici e sensoriali sono riservati, sulla disponibilità di 10 mila miliardi complessiva del primo triennio, miliardi 2.670, di cui miliardi 400 per strutture destinate ad handicappati e disabili;
c) le percentuali dei posti letto di cui al comma 2, lettere b) e c), del citato art. 20 si riferiscono al numero dei posti letto pubblici complessivi nazionali, ivi compresi quelli degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico nonché i policlinici universitari, secondo la riorganizzazione di cui al decreto ministeriale 13-9-1988, tenendo conto della necessità di assicurare idonea distribuzione territoriale alle varie specializzazioni e, a più larga maglia, alle alte specialità. Gli interventi di riorganizzazione della rete ospedaliera debbono essere finalizzati a realizzare la concentrazione in ospedali di dimensioni tra 300 e 800 posti letto, di un numero di specializzazioni che copra la massima parte dei bisogni assistenziali della popolazione dell'area territoriale di riferimento. Va riservato ad un numero limitato di ospedali di alta complessità e ad elevata tecnologia il trattamento delle patologie di particolare gravità, secondo le indicazioni del sopracitato decreto ministeriale 13-9-1988, valido e operante in attesa delle norme di modifica della legge 12-2-1968, n. 132, e dei relativi decreti di attuazione;
d) nelle strutture ospedaliere vanno realizzati servizi ambulatoriali a supporto delle esigenze territoriali dell'unità sanitaria locale;
e) le esigenze di ammodernamento e potenziamento tecnologico vanno soddisfatte in particolare dove il servizio pubblico è stato in passato costretto al frequente ricorso al settore privato convenzionato;
f) sulla disponibilità complessiva di 10 mila miliardi relativa al primo triennio, una quota del 5% deve essere riservata al potenziamento delle strutture riguardanti la prevenzione collettiva;
g) la manutenzione straordinaria del patrimonio sanitario pubblico, da realizzare con le risorse in conto capitale del fondo sanitario nazionale, riguarda in particolare alcune misure contingenti e non procrastinabili, fra le quali il miglioramento del decoro e del conforto delle strutture sanitarie frequentate dai cittadini, ivi comprese:
1) la riduzione delle barriere architettoniche;
2) la manutenzione straordinaria dei forni inceneritori e delle strutture connesse;
3) l'adozione delle più urgenti misure dirette a prevenire le infezioni ospedaliere;
h) nell'adeguamento alle norme di sicurezza occorre considerare prioritariamente la messa a norma di impianti e attrezzature e il contenimento dei consumi energetici.
Art. 2.
STANDARD DELLE STRUTTURE RESIDENZIALI E INTEGRAZIONI FUNZIONALI
1. Le residenze sanitarie assistenziali per anziani e disabili non autosufficienti vanno realizzate come strutture residenziali extraospedaliere, caratterizzate dalla integrazione funzionale ed organica dei servizi sanitari e di quelli socio-sanitari.
2. Gli interventi da compiere ai sensi del precedente art. 1, comma 1, lettera b), per quanto concerne le residenze sanitarie assistenziali si conformano agli standard dimensionali e funzionali fissati con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri ai sensi dell'art. 20, comma 2, lettera f), della legge 11-3-1988, n. 67, nonché ai criteri riguardanti l'integrazione ed il coordinamento dei servizi sociali con i servizi sanitari di distretto e ospedalieri ai fini dell'assistenza da erogare agli ospiti delle residenze sanitarie assistenziali, che saranno determinati con apposito atto.
Art. 3.
CORRELAZIONI CON INDICAZIONE DI PROGRAMMAZIONE A SCALA SOVRAREGIONALE O NAZIONALE
1. La localizzazione di interventi strutturali o tecnologici di rilievo interregionale è concordata tra le regioni e province autonome limitrofe ed è verificata con il Ministero della sanità, con riferimento alle indicazioni di programmazione a scala nazionale.
2. La localizzazione di interventi strutturali connessi ai reparti ospedalieri protetti per detenuti ricoverati, riguardando esigenze di preminente rilievo statale, sono concordate dal Ministero della sanità, previo parere del Ministro di grazia e giustizia e del Ministro dell'interno con le regioni e province autonome di insediamento degli interventi stessi.
Art. 4.
MODALITA' DI COORDINAMENTO CON ALTRE AMMINISTRAZIONI
1. Per assicurare l'impiego ottimale delle risorse disponibili, ed accrescere l'effetto cumulativo degli investimenti pubblici in materia di edilizia sanitaria da qualunque istituzione disposti, e per consentire il controllo preventivo degli effetti tecnico-sanitari e gestionali delle opere finanziate con l'intervento di altre amministrazioni, è costituito un comitato consultivo per il coordinamento.
- omissis -
2. Per gli apporti di amministrazioni locali o di istituzioni pubbliche di livello regionale, il coordinamento in sede di predisposizione del programma regionale degli investimenti è realizzato dalle regioni o province autonome.
Art. 5.
CRITERI PER LA PROGRAMMAZIONE REGIONALE
1. Il programma triennale di investimenti relativo al triennio 1988-1990 deve indicare analiticamente, per ciascuno degli obiettivi, quali interventi si prevede di effettuare nel triennio. Nella domanda di ammissione al finanziamento, sono precisati la localizzazione e il costo previsto.
2. Il programma triennale degli investimenti deve precisare anche le esigenze strutturali dei programmi di intervento predisposti nel progetto di piano sanitario proposto per il triennio 1989-1991, con esclusione del programma relativo all'AIDS, da finanziare separatamente.
3. Le regioni e le province autonome presentano ciascuna un programma triennale di investimenti per il periodo 1989-1991, da finanziare sulle disponibilità del triennio 1988-1990. Nel predisporre il programma le regioni e le province autonome tengono conto della necessità che alle regioni meridionali ed insulari deve essere riservato il 50 per cento delle disponibilità finanziarie e assumono, come parametro di riferimento per la determinazione delle quote di mutuo da attribuire nel primo triennio, l'incidenza percentuale di ciascuna regione o provincia autonoma quale desumibile dalla ripartizione della quota indistinta del fondo sanitario nazionale di parte corrente del 1989 all'interno della zona d'Italia di appartenenza, con applicazione di tale percentuale alla quota da attribuire a ciascuna di esse. Il programma triennale va riferito ad un programma globale di durata decennale, relativo a tutti gli obiettivi di cui all'art. 20 della legge 11-3-1988, n. 67.
4. Nell'ambito delle disponibilità complessive, il programma triennale degli investimenti tiene conto anche degli eventuali interventi di rilievo regionale o provinciale previsti dal piano sanitario regionale o provinciale. Possono, altresì, essere considerate opere incompiute iniziate con finanziamenti di altre amministrazioni.
5. Le scelte regionali e delle province autonome e la selezione nazionale, in caso di eccesso di domande, devono tenere conto delle priorità e delle indicazioni del piano sanitario nazionale nonché di quelle dei piani sanitari regionali e di provincia autonoma ad esso coerenti.
Art. 6.
ARTICOLAZIONE DEL PROGRAMMA E PROCEDURE
1. Il Ministro della sanità, entro dieci giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, con la procedura prevista per il fondo sanitario nazionale ed applicando il criterio indicato all'art. 5, comma 3, formula una proposta di ripartizione delle quote di mutuo da riservare alle regioni e province autonome e la trasmette al C.I.P.E. che delibera in merito entro sessanta giorni dalla ricezione della proposta, ai sensi dell'art. 20, comma 5, della legge 11-3-1988, n. 67.
2. Entro centoventi giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto - e, comunque, entro sessanta giorni dalla pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della delibera del C.I.P.E. di determinazione delle quote di mutuo qualora la medesima delibera non intervenga entro il termine sopra indicato - le regioni e province autonome sono tenute ad inviare al Ministero della sanità il programma del triennio 1988-1990, possibilmente articolato anno per anno, corredato da una relazione che illustri le ragioni delle scelte effettuate e la validità tecnico-sanitaria ed economica delle proposte avanzate, con allegati i seguenti elaborati:
_ planimetrie a scala adeguata che mostrino la localizzazione e gli interventi proposti e consentano di valutare il riequilibrio ipotizzato;
_ per le opere maggiori, uno studio di fattibilità in conformità a quanto previsto dal successivo art. 7, e un progetto a scala 1:200 corredato da una nota illustrativa e da schemi distributivi che diano dimostrazione della qualità edilizia e del contenimento dei costi di gestione. In caso di ritardo, le opere possono essere programmate a partire dal secondo anno del triennio;
_ per le opere incompiute da completare, il calcolo dei costi e dei benefici nella duplice ipotesi di completamento o di abbandono dell'opera incompiuta.
3. Entro trenta giorni dalla scadenza del termine di cui al precedente comma 2, il Ministro della sanità, sentito il proprio nucleo di valutazione, elabora il programma nazionale degli investimenti per il triennio 1988-1990 e lo sottopone al C.I.P.E. per l'approvazione. Per le opere corredate da studi di fattibilità che non hanno dato adito a rilievi da parte del nucleo di valutazione, l'inserimento nel programma nazionale degli investimenti del triennio 1988-1990 è definitivo; per quelle il cui studio di fattibilità viene inviato in un secondo momento, l'inclusione nel programma è da intendersi effettuata in via provvisoria, sotto condizione di verifica positiva dello studio di fattibilità da parte del nucleo di valutazione.
4. In assenza di proposte da parte di qualche regione o provincia autonoma entro il termine fissato, il programma nazionale viene egualmente inviato al C.I.P.E. per l'approvazione relativa alle regioni e province autonome ottemperanti, rispetto alle quali si procede alla utilizzazione dell'intera quota dei mutui delle prime due annualità, anche in via anticipata rispetto alla cadenza su tre anni della quota di mutuo ad esse assegnata, da compensare nella terza annualità con utilizzazione maggiorata a favore delle regioni e province autonome ritardatarie, secondo la procedura di cui alla legge 23-8-1988, n. 362.
5. Non vengono prese in considerazione proposte riguardanti unità sanitarie locali che non abbiano provveduto entro sessanta giorni dall'entrata in vigore del presente decreto alla rilevazione del patrimonio immobiliare disposta dal Ministero della sanità con atto n. 3957 del 20-6-1988.
6. Nelle more dell'approvazione del programma nazionale da parte del C.I.P.E., il Ministro della sanità, sentito il proprio nucleo di valutazione, approva gli ulteriori studi di fattibilità delle maggiori opere inviati a completamento dei piani triennali delle regioni e delle province autonome.
7. Dalla data di approvazione del programma nazionale le regioni e le province autonome presentano al C.I.P.E., anche in successione temporale, i progetti esecutivi e le richieste di finanziamento.
8. I progetti debbono pervenire anche al Ministero della sanità, corredati, in separato plico, da elaborati che mettano in evidenza eventuali varianti rispetto alle proposte formulate o agli studi di fattibilità, a scala 1:200.
9. Il Ministro della sanità entro trenta giorni dalla data di ricevimento dei progetti:
a) verifica la rispondenza e la validità tecnico-sanitaria degli stessi sotto il profilo tecnologico, economico, di qualità e di affidabilità;
b) ordina, ove occorra e con provvedimento motivato, di apportare modifiche o correzioni progettuali: qualora queste non intervengano entro il termine di trenta giorni dalla notifica del provvedimento, la procedura di finanziamento è sospesa; nello stesso termine le regioni e le province autonome possono chiedere il riesame e il Ministro provvede entro trenta giorni dalla data di ricevimento del ricorso, sentito il proprio nucleo di valutazione. Il decorso del termine senza decisioni di merito su ricorsi da parte del Ministro della sanità, equivale ad assenso alla proposta dell'intervento come presentata dalla regione o provincia autonoma.
Art. 7.
STUDI DI FATTIBILITA'
1. Limitatamente alle maggiori opere, la progettazione va preceduta da studi di fattibilità di natura interdisciplinare, finalizzati ad individuare soluzioni ottimali ai bisogni da soddisfare e a mettere la pubblica amministrazione committente nella condizione di definire i riferimenti e i vincoli ai quali debbono uniformarsi le proposte progettuali.
2. Gli studi di fattibilità debbono contenere:
a) la definizione dei contenuti funzionali e delle soluzioni spaziali delle singole opere, raccordate ai bisogni da soddisfare e finalizzate all'accrescimento dell'efficienza della struttura;
b) la definizione delle indicazioni tecniche che i progettisti sono tenuti ad osservare nella progettazione di massima e di dettaglio delle opere;
c) la verifica della fattibilità tecnica dell'intervento nel suo iter complessivo;
d) l'analisi dei costi e dei benefici;
e) il programma di attuazione degli interventi, corredato da un cronogramma delle fasi di realizzazione.
3. La definizione dei contenuti funzionali e delle soluzioni spaziali delle singole opere va suffragata da pertinenti elementi di conoscenza, quali la rilevazione e la stima dei bisogni in termini quantitativi e qualitativi, nel presente e come tendenza evolutiva; il dimensionamento e la distribuzione delle soluzioni strutturali; la definizione dei dati di progetto, cui pervenire attraverso il confronto con gli amministratori e gli operatori della struttura, con specificazione, per ciascuna funzione, delle aree destinate, delle risorse umane e materiali da impiegarvi, dei rapporti con le altre funzioni e dei conseguenti flussi; l'indicazione di proposte funzionali distributive in grado di ottimizzare i rapporti tra aree, funzioni e percorsi, all'interno di schemi organizzativi basati di norma su unità minime funzionali che consentano la migliore utilizzazione del personale, degli strumenti e degli spazi.
4. Le indicazioni contenute nello studio di fattibilità delle maggiori opere debbono fornire una prima valutazione dei costi con riferimento ad alcune componenti essenziali quali: le opere da imprenditore edile, le opere di finitura, gli impianti tecnologici generali, gli arredi, gli impianti fissi speciali, le apparecchiature sanitarie, il sistema informatico; e debbono, nel contempo, porre attenzione alle soluzioni tecnologiche che consentono risparmi energetici, gestionali o accrescimento dei livelli di sicurezza.
5. Le verifiche di fattibilità tecnica debbono riguardare tutti gli aspetti del complessivo iter dell'intervento in esame, quali le fasi e la durata del procedimento amministrativo nel rispetto delle normative applicabili, le forme contrattuali, i tempi tecnici necessari, le disponibilità materiali ed umane, le compatibilità finanziarie e ritorni economici, non tralasciando l'efficienza gestionale, anche come presupposto per l'umanizzazione dell'assistenza e dei rapporti con i cittadini.
6. L'analisi dei costi e dei benefici va esperita sulla gestione dei singoli segmenti organizzativi, verificando le soluzioni in termini di contrazione dei costi di gestione, con particolare riferimento al costo del personale, o di accrescimento della produttività, e valutando i servizi che possono essere appaltati vantaggiosamente all'esterno.
7. Lo studio di fattibilità si pone come adempimento distinto dalla progettazione delle opere. L'onere della progettazione, secondo le tariffe professionali, è ricompreso nel costo delle opere stesse e cioè all'interno dei mutui di cui all'art. 20 della legge 11-3-1988, n. 67. Lo studio di fattibilità, invece, va computato a parte e, dato il carattere propedeutico alla progettazione, ad esso si fa fronte con le ordinarie risorse del fondo sanitario nazionale.
Art. 8.
INTERVENTI IN CORSO DI SVOLGIMENTO DEL PROGRAMMA
1. Il Ministro della sanità, anche con l'ausilio del suo nucleo di valutazione e del comitato di coordinamento di cui all'art. 4 del presente decreto, effettua, durante la realizzazione dei progetti, il controllo tecnico-specialistico; vigila, in particolare, affinché siano evitate omissioni di attività o ritardi pregiudizievoli nel compimento di un programma regionale o provinciale di investimenti; si adopera per la rimozione delle cause della disfunzione.
2. Qualora la situazione di disfunzione permanga, si procede alla sospensione dei finanziamenti del mutuo e vengono attivate le procedure sostitutive previste dall'art. 6, comma 2, della legge 23-10-1985, n. 595.
Art. 9.
VERIFICHE SULLO STATO DI ATTUAZIONE
1. Le regioni e le province autonome inviano entro il 30 aprile di ciascun anno al Ministero della sanità apposita relazione che illustri per ogni singola opera assistita dal mutuo contratto ai sensi dell'art. 20, comma 1, della legge 11-3-1988, n. 67, lo stato di avanzamento del programma e la sua evoluzione temporale.
Art. 10
ENTRATA IN VIGORE.
Il presente decreto entra in vigore il giorno successivo a quello della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana.
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Ultimo aggiornamento Mercoledì 27 Luglio 2011 10:26 |
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Scritto da Eugenio Cortigiano
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Giovedì 07 Luglio 2011 15:14 |
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 Grazie all'impegno del collega e socio Raffaele Giglio è stato aperto anche a Crotone l'albo CTU e periti per Infermieri Legali e Forensi.
Un ringraziamento ed un grosso in bocca al lupo da parte di tutto il Direttivo.
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Ultimo aggiornamento Lunedì 11 Luglio 2011 10:38 |
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